Solicitud para la promoción

de Espacios 100% Libres de Humo de Tabaco

"*" señala los campos obligatorios

Nombre legal del establecimiento o institución*

Nombre comercial*

Domicilio*

Calle y número Colonia Municipio Estado Código Postal País

Teléfono*

Correo electrónico*

Firma

Nombre completo del responsable del establecimiento*

Nombre Apellidos

Cargo*

“Hagas lo que hagas para dejar de fumar, no será tan peligroso como seguir fumando”